L’ecocardiografia è una metodica non invasiva, che attraverso l’utilizzo degli ultrasuoni in un intervallo di frequenza compreso fra 2 e 10 MHz consente di esplorare l’anatomia e la funzione del cuore. L’esame si compone di più fasi (l’analisi monodimensionale, bidimensionale, tridimensionale, doppler e colordoppler) che insieme forniscono informazioni complete e permettono di eseguire misurazioni e analisi dettagliate delle strutture cardiache. Con il perfezionamento della tecnica, l’ecocardiografia ha sostituito progressivamente altri esami più invasivi che prima erano necessari per diagnosticare alcune malattie del cuore. Può essere eseguita al letto del paziente e permette di ottenere informazioni in diretta durante l’esame (Figura 6).
Figura 6. Presenza di versamento pericardico emodinamicamente significativo in 4° giornata post operatoria in paziente sottoposto a rivascolarizzazione miocardica chirurgica.
Non esistono rischi per il paziente che si sottopone all’esame ecocardiografico (trattandosi di una tecnica ecografica, si basa, a differenza delle radiografie, sull’uso di onde acustiche e non elettromagnetiche), tuttavia la sua attendibilità dipende molto dall’abilità e dall’esperienza dell’operatore. Inoltre, in alcuni pazienti con malattie polmonari o in quelli obesi può essere difficile ottenere immagini di qualità per l’impossibilità degli ultrasuoni di penetrare adeguatamente all’interno del torace.
Figura 1. L’analisi ecocardiografia dell’arco aortico rivela la presenza di severa coartazione aortica in uomo di 48 anni con storia di ipertensione arteriosa resistente a terapia multifarmacologica.
L’ecocardiografia grazie alla sua versatilità trova applicazione in svariati scenari clinici:
- In regime ambulatoriale come esame di screening in paziente con sospetta malattia cardiaca, Figura 1 e 2; o nel Follow-up di pazienti con nota cardiopatia;
- In contesti di urgenza-emergenza per confermare una diagnosi potenzialmente a rischio di vita (es. tamponamento cardiaco);
- In sala operatoria cardiochirurgica, attraverso metodica transesofagea, per guidare il gesto chirurgico (ad esempio nella riparazione valvolare) e avere “in diretta” informazioni sulla buona riuscita del gesto chirurgico;
- In terapia intensiva coronarica e post chirurgica come strumento di monitoraggio della funzione cardiaca, capace di guidare lo svezzamento da terapie di supporto vitale e/o diagnosticare in tempo complicanze acute dell’infarto miocardico;
- In sala di emodinamica come guida al trattamento percutaneo di patologie cardiache (esempio chiusura di difetti del setto interatriale, riparazione della valvola mitrale, occlusione dell’auricola sinistra ecc.)
In mano a personale medico specificatamente formato in “imaging cardiovascolare” e sfruttando apparecchiature di ultima generazione la diagnostica ecocardiografica basale ed avanzata rappresenta uno strumento imprescindibile in tutti i pazienti con nota o sospetta malattia cardiaca.
Figura 2A. Approccio apicale con visualizzazione delle 4 camere cardiache; evidenza di massa all’interno del ventricolo destro (metastasi di rabdiomiosarcoma renale) in paziente afferito al reparto di cardiologia per segni di scompenso cardiaco.
La figura 2B rappresenta la sezione longitudinale di un cuore sano (immagine capovolta per renderla confrontabile con la visualizzazione ecografica della figura 2A ) e consente di apprezzare l’elevata sensibilità diagnostica della metodica ecocardiografica nello studio della anatomia cardiaca.
E’ fondamentale tener presente che una buona valutazione ecocardiografica fa sempre seguito ad una dettagliata analisi clinica e anamnestica del paziente.
Esistono diverse metodiche diagnostiche ecocardiografiche, di seguito descritte, ciascuna delle quale non può prescindere dalla corretta indicazione all’esame.
Ecocardiografia ed ecocolor Doppler transtoracico: eseguita mediante approccio transtoracico (la sonda ecocardiografica viene appoggiata sul torace del paziente), studia nel dettaglio la morfologia e la funzione meccanica del cuore in termini di funzionamento dell’attività di pompa del cuore, del buon funzionamento degli apparati valvolari. E’ in grado di individuare alterazioni patologiche congenite e/o acquisite e valutare quanto l’elemento patologico (es.un vizio valvolare) infici la funzione ed anatomia cardiaca globale. L’insieme di queste informazioni unitamente ai dati clinici guida la scelta terapeutica sia in termini di terapia medica versus terapia chirurgica sia il tipo di tecnica chirurgica da utilizzare; figura 5.
Figura 5A. Proiezione parasternale sinistra asse lungo: evidenza di lesione endocarditica su valvola aorta bicuspide ad alto potenziale emboligeno in giovane paziente con febbre persistente.
La figura 5B rappresenta la sezione longitudinale a livello del tratto di efflusso sinistro di un cuore.
Ecocardiografia transesofagea: eseguita attraverso l’uso di una sonda ecocardiografica inserita attraverso la prima parte del canale digerente (esofago) consente grazie ai rapporti anatomici tra esofago e cuore una visualizzazione posteriore delle strutture cardiache con una maggiore sensibilità e specificità diagnostica.
E’ un esame dirimente nella risoluzione di alcuni quesiti diagnostici. Ciò può accadere per la presenza di una finestra acustica transtoracica di scadente qualità (ad esempio nei pazienti enfisematosi) o in caso di presenza di strutture metalliche artificiali (si pensi alle protesi valvolari meccaniche) che creano riverberi ed artefatti di immagine. Per escludere la presenza di trombi e lesioni endocarditiche (infezioni del cuore). Studiare nei dettagli l’anatomia cardiaca ai fini di un trattamento riparativo (es. chiusura di un difetto del setto interatriale, riparazione mitralica).
Ecocardiografia da stress farmacologico: prevede la somministrazione di uno stimolo farmacologico (stress) e permette di studiare il comportamento del muscolo cardiaco o le variazioni dei parametri emodinamici valvolari durante l’aumento del carico di lavoro. L’ecostress farmacologico serve a definire la natura dei disturbi accusati dal paziente, ad accertare la funzionalità del sistema cardiovascolare, a decidere, in base all’esito, un ulteriore iter clinico e terapeutico.
Ecocardiografia con contrasto: prevede la somministrazione per via endovenosa di un mezzo di contrasto durante l’esecuzione di un ecocardiogramma transtoracico o transesofageo. I mezzi di contrasto adoperati in ecocardiografia sono diversi dai tradizionali mezzi di contrasto radiologici. L’effetto ecocontrastografico è dovuto alla formazione di microbolle che, aumentando la riflessione degli ultrasuoni, potenziano il segnale acustico e migliorano la qualità dell’immagine ecocardiografica (migliore definizione dei bordi endocardici e dei flussi valvolari, possibilità di valutare la perfusione coronarica). E’ possibile escludere la presenza di trombi e/o fare diagnosi di miocardio non compattato.
Ecocardiografia con iniezione di soluzione salina agitata o “bubble test” indicato per la diagnosi di cardiopatia congenita con shunt destro-sinistro e/o nel sospetto di cardiopatia emboligena (pervietà del forame ovale), Figura 3.
Figura 3. Evidenza di aneurisma del setto interatriale (figura A) con passaggio di microbolle da destra a sinistra durante manovra di Valsalva (figura B) in paziente con ricorrenti episodi di ischemia cerebrale. Esame diagnostico per pervietà del forame ovale.
Ecocardiografia Tridimensionale in tempo reale (3D-RT) è una metodica complementare e non alternativa a quella bidimensionale, con il vantaggio di rappresentare i singoli componenti delle strutture cardiache (esempio l’apparato valvolare o il setto interetriale) nella loro complessa struttura 3D e nei loro reciproci rapporti spaziali. L’ecocardiografia 3D-RT trova spazio applicativo soprattutto nello studio e nel trattamento delle valvulopatie. Permette di identificare il meccanismo di rigurgito mitralico ed identificare la lesione colpevole. E’ la metodica non invasiva di riferimento nella valutazione dell’area valvolare anatomica della stenosi mitralica e rappresenta una guida imprescindibile nel trattamento percutaneo delle valvuloptie. Figura 4
Figura 4. Ecocardiogramma 3D pre e post (rispettivamente immagine a sinistra e destra) chiusura percutanea di leak paraprotesico mitralico.
Ecocardiografia Fetale: eseguita mediante approccio transaddominale (la sonda ecocardiografica viene appoggiata sull’addome della madre), viene adoperata nel secondo trimestre di gravidanza come procedura di screening per la diagnosi precoce delle cardiopatie congenite nel feto. L’incidenza delle cardiopatie congenite si aggira intorno all’8-10/1000 nati vivi. Con il miglioramento della tecnologia è possibile diagnosticare precocemente la maggior parte delle cardiopatie congenite prima della nascita. Il counseling (colloquio informativo) delle cardiopatie congenite in epoca fetale è parte integrante dell’esame e devono essere coinvolti sempre il ginecologo e il cardiologo pediatra. Infatti, una diagnosi di cardiopatia congenita complessa associata ad altre malformazioni che compromettano la sopravvivenza del feto, se avviene prima della 23° settimana di gestazione, può comportare la decisione di interrompere volontariamente la gravidanza.
© Margherita Ministeri per salvatoretribastone.com
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